ACP / CE

FORMULAIRE B

79^ème Session du Conseil des Ministres ACP
et 29^ème Session du Conseil des Ministres ACP-CE
3-7 mai 2004, Gaborone, BOTSWANA

 

A remplir complètement par l’intéressé et à renvoyer au Secrétariat :

Fax : 267 391 3366

Fax : 267 397 3067

Fax : 322 735 6318

FORMULAIRE D’ACCREDITATION DES MEDIA

Nom_______________________________________ Prénom______________________________

Masculin____________ Féminin________________ Nationalité____________________________

Lieu de Naissance____________________________Date de Naissance_____________________

Numéro de Passeport_________________________ 

Date de délivrance____________________________Date d’expiration______________________

Lieu de délivrance___________________________Langue de travail______________________

Publication___________/Agence de presse_______/Radio________ou Station de Télévision___

Organisation________________________________ Fonction______________________________

Adresse____________________________________ Email_________________________________

Equipement (spécifier)______________________________________________________________

Numéro de téléphone_________________________ Numéro de Télécopieur__________________

Date d’arrivée________________________________ Date de départ__________________________

Signature___________________

NB. Prière de joindre deux photos pour l’accréditation

79^th  Session of ACP Council of Ministers

and 29^th Session of ACP/EC Council  of Ministers                                                         ACP / EC

3-7 May 2004, Gaborone, BOTSWANA

FORM  B

To be completed in full by the applicant and returned to the Secretariat at :

Fax : 267 391 3366

Fax : 267 397 3067

Fax : 322 735 6318

MEDIA ACCREDITATION FORM

Name____________________________________First Name____________________________

Male____________ Female________________ Nationality______________________________

Place of Birth____________________________Date of Birth_____________________________

Passeport Number_______________________________________________________________  

Date of issue______________________________Expiry Date____________________________

Place of issue____________________________  Working language_______________________

Publication___________/Press Agency_______/Radio________or  Television Station________

Organisation________________________________ Job Title_____________________________

Adress____________________________________ E-mail________________________________

Equipment (Specify)_______________________________________________________________

Telephone Number_________________________ Facsimile Number_______________________

Date of Arrival________________________________ Date of Departure_____________________

Signature___________________

NB.  Please submit two photographs for accreditation